Unipharm se preocupa por el seguimiento a nuestros pacientes con el uso de nuestros productos. Si ha notado que el uso de alguno de nuestros medicamentos le causa algún malestar o presenta alguna reacción adversa puede reportarlo para dar seguimiento.
IMPORTANTE: La información que proporcione es confidencial.
SOY UN PACIENTE
1. Datos de la persona que experimentó la reacción adversa:
a. Nombre completo: *
b. Género *
M |
F
c. Fecha de nacimiento *
Día:
Mes:
Año:
d. ¿Se encuentra en estado de embarazo? *
SÍ |
NO
e. ¿Se encuentra en período de lactancia? *
SÍ |
NO
2. Datos del contacto:
a. País: *
b. Teléfono: *
c. Correo Electrónico: *
3. Medicamento asociado a la reacción adversa:
a. Nombre del medicamento: *
b. Presentación:
c. Lote (si está disponible):
d. Fecha de caducidad (si está disponible):
Día:
Mes:
Año:
e. Fecha de inicio del tratamiento: *
Día:
Mes:
Año:
f. ¿Se suspendió el tratamiento? *
SÍ |
NO
4. Comentarios de la situación presentada con el uso del medicamento: *
5. ¿Autoriza a Unipharm contactarle en caso de que necesitemos información adicional? *
