Nicaragua: (505) 2276-0190 Ext 2014
El Salvador: (503) 2289-8890
Honduras: (504) 2245-0646
Síguenos  
INSCRIPCIÓN
Llena todos los datos solicitados a continuación para que puedas formar parte de Unisalud.
Acepto el Reglamento y los Términos y Condiciones del programa Unisalud
Sí   |   No  
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
País de Residencia *
Nombre *
Primer apellido *
Segundo apellido
Género *
M    - F  
Fecha de nacimiento *
Documento de Identificación *
Número: *   Sólo letras y números. No se permiten carácteres especiales.
No conoce número de Identificación:
Documento de Identificación *
Número de Cédula     -  Pasaporte     Número*  :   Sólo letras y números. No se permiten carácteres especiales.
Número provisional en caso de no conocer su número de identificación.
E-mail
Teléfono Móvil *
Teléfono Fijo
Domicilio *
¿Como se enteró de Unisalud ?” *
¿Como le gustaría que lo contactáramos? *
E-mail        Teléfono     Celular  
  -  No deseo ser contactado  
DATOS DEL MÉDICO
Nombre del Médico
Especialidad del Médico
Número de colegiado del Médico
Medicamento Prescrito *
Producto
Médico
Sin productos.
¿Dónde tuvo su consulta?
¿Nombre del farmacéutico/dependiente que lo atendió?
Nombre de la Farmacia:
* Campos obligatorios.